In order to view this object you need Flash Player 9+ support!

Get Adobe Flash player

Powered by RS Web Solutions

Kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện 6 tháng đầu năm 2018

PDF.InEmail

SỞ Y TẾ TP ĐÀ NẴNG

BỆNH VIỆN

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Số: 34  /BCQLCL-BV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

Đà Nẵng, ngày 23 tháng 7 năm 2018


BÁO CÁO

Kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện 6 tháng đầu năm 2018

(theo nội dung Bộ tiêu chí phiên bản 2.0)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0 ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ Trưởng Bộ Y tế;

Thực hiện Đề án số 32/KHCLBV-BV ngày 21/4/2018 của Bệnh viện Phục hồi chức năng về việc kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu và cả năm 2018.


 

Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện báo cáo kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện 6 tháng đầu năm 2018 như sau:

1. Tổng số tiêu chí được áp dụng 78/83 tiêu chí. Tổng số tiêu chí được chấm 78 tiêu chí.

2. Kết quả tự đánh giá, chấm điểm và những hạn chế tồn tại theo nội dung Bộ tiêu chí như sau:

TT

Tên tiêu chí

Nội dung tiêu chí

Mức xếp loại

Nội dung tồn tại

Ghi chú

I

Phần A

HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19 tiêu chí)

A1

CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH

1

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa học, cụ thể

4

Khoa khám bệnh chưa có vạch màu hoặc ký hiệu, chữ viết… được dán hoặc sơn kẻ dưới sàn nhà hưỡng dẫn người bệnh đến các điểm thực hiện được các công việc khác nhau như đến xét nghiệm, chụp xquang…

Phòng TC-HC bổ sung

2

A1.2

Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

-Chưa có đủ số lượng quạt tại sảnh chờ

-Chưa xây dựng áp dụng quy trình sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch.

-Phòng TC-HC

-Phòng KHTH

3

A1.3

Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

3

Chưa tiến hành đánh giá định kỳ ít nhất 6 tháng/lần thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện các vấn đề ưu tiên để cần cải tiến

Phấn đấu 2019

4

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

3

Bổ sung đầy đủ qui định về hội chẩn

Phòng KHTH

5

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục đăng ký, khám bệnh theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

3

Chưa có máy lấy số khám tự động, chỉ có làm thủ công

 

6

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năngtheo trình tự thuận tiện

3

Phần mềm máy tính chưa tự động chọn trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo phương án tối ưu, khoa học nhất cho người bệnh

 

A2

ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH

7

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

Người bệnh ở 1 số phòng chưa phân nam, nữ riêng biệt

Phòng Điều dưỡng

8

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

Sổ sách lưu lại thời gian làm vệ sinh trong ngày của nhân viên vệ sinh chưa đầy đủ.

Một số nhà vệ sinh còn thiếu quạt hút mùi.

-Phòng Điều dưỡng

-Phòng TC-HC

9

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

5

Người bệnh chưa được cung cấp quần áo phù hợp với kích cỡ

Phòng Điều dưỡng

10

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

3

Phòng tắm cho người bệnh chưa có đủ nước nóng, lạnh.

 

11

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

4

Chưa có nhân viên phiên dịch cho người bệnh khiếm thính

 

A3

ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

12

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

4

Chưa có đài phun nước hoặc hồ nước trong bệnh viện

 

13

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng gọn gàng, ngăn nắp

4

Chưa tổ chức giới thiệu và tập huấn phương pháp 5S

Phòng Điều dưỡng

A4

QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH

14

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

4

Các khoa lâm sàng chưa xây dựng phiếu tóm tắt thông tin điều trị cho một bệnh thường gặp tại khoa, sử dụng từ dễ hiểu cho người bệnh;

BS phụ trách khoa

15

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư

4

Buồng bệnh chưa phân làm 2 khu riêng biệt cho người bệnh nam và nữ trên 13 tuổi.

Phòng TC-HC bổ sung vách ngăn

16

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

Người bệnh khi nhập viện chưa được cấp thẻ thông minh hoặc thẻ thanh toán điện tử dùng để lưu trữ các thông tin cá nhân, mã người bệnh, tình hình sử dụng các dịch vụ cận lâm sàng…

 

17

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

Chưa có báo cáo thống kê, phân tích nguyên nhân gốc rễ các vấn đề người bệnh thường xuyên phàn nàn, thắc mắc.

Phòng Điều dưỡng

18

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

4

Chưa tiến hành phân tích sự hài lòng người bệnh nội trú chia theo các khoa lâm sàng, người bệnh có sử dụng và không sử dụng thẻ BHYT và các nhóm khác.

Phòng Điều dưỡng

II

Phần B

PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN ( 14 tiêu chí)

B1

SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN

1

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

3

Chưa tiến hành đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển nhân lực y tế hàng năm; Chưa xây dựng và triển khai các giải pháp khắc phục những mục tiêu chưa hoàn thành; Chưa đủ 75% chỉ số đạt được theo KH phát triển nhân lực y tế

Phòng TC-HC

2

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

4

Chưa tuyển dụng và duy trì đầy đủ số bác sỹ để đạt chỉ tiêu “tỷ số bác sỹ/giường bệnh” (do bệnh viện đã đặt ra) tại thời điểm 1 năm trước và tại thời điểm đánh giá chất lượng bệnh viện.

 

Phòng TC-HC

3

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí việc làm của nhân lực bệnh viện

3

Duy trì mức 3

 

B2

CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC

4

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

3

Chưa kiểm tra tay nghề chuyên môn cho nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ, dược sĩ dưới 5 năm công tác.

Phòng KHTH

5

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng giao tiếp, ứng xử, y đức

3

Duy trì mức 3

 

6

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

4

Chưa đạt các tiểu mục ở mức 5 trở lên

 

B3

CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC

7

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

Duy trì mức 3

 

8

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân viên y tế

4

Chưa lập hồ sơ vệ sinh lao động

Công đoàn

9

B3.3

Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân viên y tế

3

Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện chưa được nhập và quản lý bằng phần mềm máy tính.

Công đoàn

Ban GĐ

10

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn

3

Duy trì mức 3

 

B4

LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN

11

B4.1

Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

Duy trì mức 3

 

12

B4.2

Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện

4

Duy trì mức 4

 

13

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chưa chiếm từ 40% trở lên

CN Lân

14

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

4

Duy trì mức 4

 

III

Phần C

HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35 tiêu chí)

C1

AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ

1

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

3

Chưa có hệ thống camera an ninh tự động theo dõi toàn bệnh viện

 

2

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy

4

Chưa có đầy đủ hệ thống cầu dao tự ngắt cho các máy móc thiết bị y tế.

CN Đặng Thế Sơn

C2

QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN

3

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

3

Chưa có bảng kiểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án

CN Cư

4

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

3

Duy trì mức 3

CN Cư

C3

CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ 

5

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

3

Duy trì mức 3

CN Cường

6

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

Chưa đầy đủ các phần mềm ở mức 4

 

C4

PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

7

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

3

Cần xác định cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm của nhân viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên quy mô hoạt động và hạng bệnh viện

CN Thùy

8

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

Cần tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

CN Thùy

9

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay

4

Đã  xây dựng chương trình vệ sinh tay

CN Thùy

10

C4.4

Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

Duy trì mức 3

 

11

C4.5

Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

3

Bệnh viện chưa có nhà lưu trú rác thải y tế theo quy định.

 

12

C4.6

Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

2

Chưa đo đạc và so sánh khối lượng nước đầu vào và chất thải lỏng đầu ra sau khi xử lý xong. Và một số tiểu mục ở mức 3, 4, 5 chưa đạt

 

C5

CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG

Bs Vũ, BS Anh, BS Cảnh

13

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

Chưa thống kê số lượng tỷ lệ các kỹ thuật thuộc nhóm 1 trong bảng danh mục kỹ thuật và tỷ lệ này có xu hướng tăng dần theo thời gian.

 

14

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

4

Bệnh viện chưa triển khai thử nghiệm từ 7 kỹ thuật tuyến trên trở lên (hoặc 7 kỹ thuật mới, hiện đại lần đầu tên thực hiện tại bệnh viện)

 

15

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

4

Chưa đạt mức 5

 

16

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

Chưa đạt mức 5

 

17

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

3

Chưa đạt mức 4

 

C6

HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

18

C6.1

Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt động hiệu quả

3

Phòng/tổ điều dưỡng chưa theo dõi và cập nhật thông tin hành ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người bệnh dựa trên phần mềm để phân phối nhân lực trong phạm vi quản lý cho phù hợp giữa các khoa và phục vụ công tác quản lý.

Phòng TC-HC bổ sung bảng cho Phòng Điều dưỡng

19

C6.2

Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và trước khi ra viện

4

Tỷ lệ điều  dưỡng, hộ sinh chưa được đào tạo tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 70% trở lên.

CN Thùy

20

C6.3

Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh và phân cấp chăm sóc

3

Điều dưỡng, hộ sinh chưa phối hợp với bác sĩ điều trị trong việc đánh giá phân cấp chăm sóc người bệnh

Thể hiện trong HSBA

C7

DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ

21

C7.1

Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế được thiết lập đầy đủ

3

 

CN Oanh đang được đào tạo về dinh dưỡng

22

C7.2

Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế

3

 

 

23

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

3

 

 

24

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

3

 

 

25

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

 

 

C8

CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM

26

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật

3

Phụ trách khối xét nghiệm chưa có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành.

 

BS Vĩnh

27

C8.2

Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm

2

Bệnh viện chưa có quy định bằng văn bản và thực hiện ngoại kiểm

 

C9

QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC

28

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

3

Lãnh đạo khoa dược chưa có trình độ sau dại học chuyên ngành dược.

Ds Thư

29

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt động Dược

3

Duy trì mức 3

 

30

C9.3

Cung ứng thuốc, hóa chất và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

Chưa có quy trình và phương án tổ chức cung ứng thuốc hiếm theo yêu cầu điều trị và thuốc điều trị các bệnh hiếm gặp

 

31

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

3

Chưa tiến hành khảo sát, đánh giá việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý.

 

32

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

3

Chưa có hệ thống lưu trữ thống tin thuốc. Chưa có báo cáo, đánh giá trong đó có chỉ ra những nhược điểm, hạn chế cần khắc phục và đề xuất các khuyến cáo, giải pháp cải tiến chất lượng.

 

33

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

Duy trì mức 3

 

C10

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 

34

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

Chưa có buổi sinh hoạt hướng dẫn phương pháp nghiên cứu cho nhân viên y tế

Bs Hiến

35

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện

4

Chưa khảo sát, đánh giá hiệu quả việc áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, có so sánh trước – sau khi áp dụng.

 

Bs Hiến

IV

Phần D

HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11 tiêu chí) 

D1

THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

1

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

3

Chưa đạt mức 4

Bs Hiến

2

D1.2

Xây dựng, triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng

4

Tỷ lệ các khoa/phòng xây dựng đề án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng chưa chiếm 50% tổng số khoa/phòng; Chưa đạt các tiêu chí ở mức 5

Bs Hiến

3

D1.3

Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện

3

Chưa xây dựng bộ nhận diện thương hiệu và quy định sử dụng bộ nhận diện thương hiệu

Bs Hiến

D2

PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC 

4

D2.1

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

3

Chưa có hệ thống  oxy trung tâm cho phòng cấp cứu của khoa

CN Thùy

5

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

4

Chưa tiến hành phân tích sự cố y khoa theo định kỳ ít nhất 1 lần trong 6 tháng và phản hồi cho các nhân và tập thể liên quan

CN Thùy

6

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

3

Chưa tiến hành xây dựng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật tại phòng phẫu thuật, phòng thủ thuật

CN Thùy

7

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

3

Người bệnh chưa được cung cấp mã số/mã vạch duy nhất trong quá trình khám và điều trị tại bệnh viện để đảm bảo không nhầm lẫn người bệnh khi cung cấp dịch vụ

CN Thùy

8

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

4

Chưa đạt các tiểu mục ở mức 5

CN Thùy

D3

ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

9

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

3

Chưa tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện thường xuyên hàng tháng (hoặc hàng quý)

Bs Hiến

10

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

3

Chưa hoàn thành đạt được ít nhất 60% các chỉ số chất lượng đã nêu trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện.

Bs Hiến

11

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

 

Duy trì mức 3

Bs Hiến

 

Tổng số: 78 tiêu chí

261 điểm

 

 

 

Trên đây là Báo cáo cải tiến chất lượng mà bệnh viện đã  đạt được trong 06 tháng đầu năm 2018, căn cứ vào kết quả báo cáo nói trên Tổ QLCL, Hội đồng CLBV đánh giá và xây dựng kế hoạch cải tiến, đôn đốc các tổ, khoa phòng thực hiện nghiêm túc cải tiến chất lượng bệnh viện để việc hoàn thiện bộ tiêu chí cũng như việc cam kết lộ trình thực hiện cải tiến chất lượng diễn ra theo đúng quy định năm 2018.

 

Nơi nhận CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

- Ban Giám đốc;

- Các khoa, phòng;

- Lưu CLBV.